Avant-propos:
Je ne vous dis rien de plus pour l'instant, mais je vous prie de commencer, tout comme je le fais, à vous familiariser avec le CRISPR/Cas 9. Un sujet ardu mais qui concerne en ce moment même l'avenir de notre humanité. Rien de moins.
Je vous ai mis 2 vidéos (sous-titrage français possible) qui sont très bien faites. Ces dames nous présentent la méthode sus-mentionnée, ainsi que les enjeux.
Vous trouverez aussi une publication suisse qui est aussi excessivement bien rédigée.
Ensuite arrivent les travaux pratiques de la chose avec la création de jumelles chinoises OGM s'il vous plaît.
Je vous ai ajouté l'intérêt de l'éditeur d'une revue médicale, le Dr Bauchner, pour la publication de l'expérience de ce que certains ont appelé le Dr Mengele, en référence au sinistre personnage bien connu de l'histoire noire de l'Europe. Cette longue publication prend fin avec un article rédigé par ce pédiatre.
L'éthique est encore ce qui retient certains de basculer dans l'abomination. Ce lundi 27 juillet 2020, un projet, rédigé en 2019 par Mme Agnès Buzyn, qui vise à modifier la loi sur la bioéthique sera présenté au parlement français pour une deuxième lecture.
Nous y reviendrons.
LHK
A ne pas rater si vous êtes français
2ème vidéo
Modification du génome par CRISPR/Cas. Gen Suisse.
CRISPR/Cas: derrière ce nom étrange se cache la nouvelle méthode de manipulation du génome, une découverte majeure dans l'histoire des sciences de la vie qui souligne l'importance de la recherche fondamentale. CRISPR/Cas permet en effet de modifier le génome de façon ciblée, simple et rapide. Il devient ainsi relativement abordable de neutraliser des gènes et des séquences ADN ou de les remplacer pour ajouter de nouvelles caractéristiques. Comme les séquences CRISPR sont présentes dans quasiment tous les organismes vivants, la méthode CRISPR/Cas comporte de nombreuses applications.
La lutte pour la survie
Comme les humains, les bactéries et les plantes peuvent elles aussi attraper des virus. Chez nous, le système immunitaire se charge de combattre l'infection. Les bactéries disposent d'un mécanisme similaire pour se défendre contre les virus: elles développent des parties des séquences ADN des virus dans leur propre génome. C'est ce que l'on appelle les CRISPR, clustered regularly interspaced short palindromic repeats, que l'on peut traduire par «courtes répétitions palindromiques groupées et régulièrement espacées». Les séquences CRISPR servent de signal de reconnaissance permettant aux bactéries de déjouer l'attaque répétée des virus. Si un même virus essaie d'infecter à nouveau la bactérie, un complexe CRISPR/Cas - composé de molécules d'ARN (des copies réduites des gènes) et de protéines Cas - se forme et détruit l'intrus. Dans cette situation, les protéines Cas agissent comme des ciseaux moléculaires.
Une grande découverte
Actuellement professeur à l'Institut de biochimie de l'Université de Zurich, Martin Jinek a précédemment été chercheur postdoctoral dans le laboratoire de Jennifer Doudna qui, en collaboration avec Emmanuelle Charpentier, a découvert en 2012 l'utilité du complexe CRISPR/Cas pour la technologie génétique. Lorsque les chercheurs ont réalisé que la protéine Cas9 coupait spécifiquement l'ADN et que ce processus pouvait être influencé de l'extérieur, ils ont compris qu'ils avaient fait là une découverte qui allait révolutionner ce domaine. On savait en effet déjà comment modifier le génome depuis plus d'une vingtaine d'années, mais les méthodes connues jusque-là (comme les nucléases à doigts de zinc et les TALEN) étaient longues et coûteuses. La méthode CRISPR/Cas permet donc désormais de neutraliser un gène chez la souris, par exemple, en quelques semaines seulement, alors qu'il aurait fallu plusieurs mois avec les systèmes précédents.
Application de la méthode CRISPRPour modifier un gène de façon ciblée avec la méthode CRISPR/Cas9, il faut composer à l'aide d'un ordinateur, puis synthétiser, une section d' ARN comportant au moins 18 bases et correspondant (de façon complémentaire) au brin d' ADN que l'on veut couper. Ensemble, cet ARN-guide et la protéine Cas9 font office de ciseaux moléculaires et coupent le génome à l'endroit souhaité. Cela engendre une interruption de la double chaîne et endommage l'ADN, qui doit alors être réparé. Les cellules humaines disposant de deux mécanismes de réparation, on peut choisir d'utiliser l'un (recombinaison homologue) ou l'autre (non homologue) selon la modification voulue dans l'ADN. De cette manière, il est possible de neutraliser des gènes ou d'ajouter de nouvelles séquences dans le génome. Cela permet également de corriger des problèmes ou des mutations dans le génome, en remplaçant tout simplement la séquence défectueuse.
Comprendre et guérir les maladies
Cette nouvelle technique connaît un incroyable succès et trouve de nombreuses applications dans la recherche fondamentale ainsi que dans les biotechnologies, notamment dans la production de biocarburants, de biomatériaux ou de médicaments élaborés à l'aide de micro-organismes génétiquement modifiés. Dans le domaine de la recherche médicale, la méthode CRISPR/Cas peut aider à mieux comprendre le fonctionnement de pathologies modernes telles que le diabète, les maladies cardio-vasculaires ou encore la maladie d'Alzheimer, qui sont imputables aux nombreuses modifications dans notre génome. Alors qu'avec les méthodes précédentes, on ne pouvait neutraliser ou modifier qu'un ou quelques gènes à la fois, les chercheurs sont désormais en mesure, pour la première fois, de générer toutes ces modifications en même temps et de façon ciblée dans des cultures de cellules ou dans un modèle animal, afin de trouver ensuite des applications thérapeutiques. Pour ce faire, il faut d'abord comprendre quelles sont les mutations qui jouent un rôle dans le développement d'une maladie génétique.
CRISPR/Cas présente également un certain intérêt pour l'industrie: plusieurs start-up spécialisées dans les applications de thérapie génique ou dans l'amélioration des traitements contre le cancer ont d'ailleurs déjà vu le jour.
Les organismes modifiés par CRISPR ne sont pas des OGM, si?
CRISPR a aussi fait son entrée dans les phytosciences. En Chine, un groupe de chercheurs a déjà utilisé CRISPR/Cas pour produire du blé résistant à l'oïdium. Ce genre d'application était jusqu'ici impossible, car le génome du blé est très complexe. En effet, à la différence de l'ADN humain, qui comporte des chromosomes diploïdes, le blé possède des chromosomes hexaploïdes. Cela signifie que le même gène est présent en six exemplaires et doit donc être neutralisé six fois. D'autres études visant à établir une résistance naturelle dans les aliments de base tels que le riz ou le manioc sont en cours.
Il est intéressant de noter que les végétaux modifiés à l'aide de la méthode CRISPR/Cas ne sont pas différents de ceux produits de manière naturelle ou par mutagénèse, dans la mesure où les gènes ajoutés ou les mutations corrigées peuvent aussi apparaître naturellement. A posteriori, rien ne permet donc de prouver de quelle manière la plante a été produite, car le résultat ne se distingue pas des méthodes de culture habituelles. La Commission européenne déterminera donc dans quels cas les plantes ainsi modifiées devront être considérées comme des organismes génétiquement modifiés.
Thérapie du futur
Cependant, la méthode CRISPR/Cas n'est pas parfaite. Il peut arriver que ce système coupe des sections d'ADN qui n'auraient pas dû être touchées. C'est ce que l'on appelle des effets «hors-cible» (off target effects). De nombreux laboratoires travaillent donc actuellement sur ces problèmes, avec l'objectif de rendre cette méthode plus spécifique. Une nette amélioration a déjà pu être atteinte avec la variante de synthèse de la protéine Cas9. Outre la réduction des effets hors-cible, il s'agit également d'augmenter l'efficacité de cette approche, au moins dans les applications de thérapie génique. En effet, CRISPR/Cas ne coupe pas aussi bien toutes les cellules et, parfois, seule une partie de la cellule porte la modification souhaitée. Cela n'a toutefois pas d'incidence dans les traitements ex vivo, puisqu'ils consistent à prélever des cellules chez un patient, à les soumettre au système CRISPR/Cas dans une boîte de culture, puis à séparer les cellules modifiées des autres. Les cellules ainsi sélectionnées sont alors développées, puis réinjectées dans le corps du patient. On parle ici de transplantation autologue. A l'avenir, ce genre de thérapie pourrait être envisageable pour les pathologies liées au sang, telles que l'hémophilie. Une première étude clinique de phase I est déjà prévue dans ce domaine pour les deux prochaines années.
CRISPR va révolutionner le futur de la médecine. Le bouleversement a déjà lieu dans la recherche fondamentale: depuis la publication de Jinek et al. en 2012, le nombre d'écrits scientifiques et de brevets dans ce domaine est monté en flèche. Nous attendons les développements à venir avec enthousiasme.
Bébés chinois OGM : des mutations imprévues sont apparues dans leur génome. Futura-Science/ Dossier
Afin de leur conférer une immunité naturelle contre le virus du sida, le généticien chinois, He Jiankui, avait effectué des manipulations sur des embryons dans l'objectif de provoquer une mutation de leurs génomes. La communauté scientifique ignore ce que sont devenues les petites jumelles nées depuis. Mais, selon des informations qu'a obtenues un journaliste, des mutations se sont produites ailleurs dans leur génome et entraîneront des conséquences imprévisibles.
L'annonce avait choqué le monde en novembre 2018 : le scientifique He Jiankui avait révélé à Hong Kong qu'il avait modifié des embryons, dans le cadre d'une fécondation in vitro pour un couple, afin de tenter de créer une mutation de leurs génomes. Cette procédure leur conférerait une immunité naturelle contre le virus du sida, le VIH, au cours de leur vie - procédure qui n'avait aucune justification médicale, car des techniques existent pour empêcher leur contamination par le père séropositif. Nées l'an dernier, deux jumelles, nommées Lulu et Nana (pseudonymes), étaient donc nées d'embryons génétiquement modifiés par les ciseaux moléculaires « Crispr ».
L'expérience d'He Jiankui avait vivement été condamnée par la communauté scientifique internationale et les autorités de son pays, et l'affaire avait relancé les appels à une interdiction des « bébés Crispr ». L'anonymat des bébés et de leurs parents ayant été préservé, on ignore depuis totalement ce qu'elles sont devenues. Mais, selon un journaliste américain qui a obtenu une version non publiée de l'étude détaillant l'expérience, elles ont probablement des mutations imprévues dans leur génome à la suite de cette manipulation.
Le scientifique chinois He Jiankui après avoir annoncé avoir modifié le génome d'embryons humains, lors du 2e Sommet international sur la modification du génome humain le 28 novembre 2018 à Hong Kong.(Wikipédia)
Cripsr, technique révolutionnaire mais encore trop balbutiante
Un journaliste de la MIT Technology Review a reçu le manuscrit de l'étude que He Jiankui a tenté de faire publier par des revues scientifiques prestigieuses, et qui détaille sa méthode et ses résultats. Mais le texte de l'étude confirme ce que beaucoup d'experts suspectaient : il ne montre pas en réalité que la mutation tentée, sur une partie du gène CCR5, a effectivement réussi, selon des généticiens interrogés. L'étude affirme que la mutation accomplie est « similaire » à celle qui confère l'immunité, et non identique.
"La technologie est encore loin d'être parfaite pour être utilisée à des fins thérapeutiques
En outre, des données incluses en annexe montrent que les jumelles ont subi des mutations ailleurs dans leur génome, et probablement différentes d'une cellule à l'autre, ce qui rend les conséquences imprévisibles.
« Crispr » est une technique révolutionnaire de modification du génome inventée en 2012, bien plus simple et facile d'utilisation que les technologies existantes. Mais les ciseaux coupent souvent à côté de l'endroit ciblé, et les généticiens répètent que la technologie est encore loin d'être parfaite pour être utilisée à des fins thérapeutiques.
« Il y a énormément de problèmes dans l'affaire des jumelles Crispr. Tous les principes éthiques établis ont été violés, mais il y a aussi un grand problème scientifique : il n'a pas contrôlé ce que Crispr faisait, et cela a créé plein de conséquences imprévues », a dit le professeur de génétique Kiran Musunuru, de l'université de Pennsylvanie, dans un entretien récent à l'AFP.
Pourquoi l'article sur les bébés CRISPR est resté secret pendant si longtemps. MIT Review
Le rapport décrivant la création des premiers bébés génétiquement modifiés au monde crée un dilemme éthique pour les revues scientifiques.
par Antonio Regalado
3 décembre 2019
Plus d'un an après la naissance en Chine de jumelles connues sous le nom de Lulu et Nana, les premiers bébés génétiquement modifiés au monde, l'affaire est toujours entourée de secret.Des chercheurs et des universités américains ont donné des comptes rendus incomplets ou équivoques de leur implication avec He Jiankui, le biophysicien chinois qui a utilisé CRISPR pour apporter des modifications à l'ADN des filles alors qu'elles étaient encore des embryons. En Chine, si vous distribuez un reportage à WeChat demandant ce qui est arrivé aux jumeaux, les censeurs d'État émettront un avis de retrait.
Aucune raison n'est donnée. Aucun appel n'est possible.
Le silence n'a pas seulement servi à cacher ce qui est réellement arrivé aux filles. Il cache les faits scientifiques eux-mêmes. À partir de la fin de l'année dernière, des manuscrits écrits par He décrivant la création des jumeaux ont été envisagés pour publication par au moins deux revues extrêmement influentes: Nature et JAMA, le Journal de l'American Medical Association. Ni l'un ni l'autre n'a publié son travail.
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La raison n'est pas seulement que le projet He a bafoué les règles d'éthique.Un autre obstacle majeur à un compte rendu complet est qu'il n'a pas été vu ou entendu depuis des mois. Il ne s'est pas rendu dans son village natal pour le Nouvel An chinois en février, nous a dit son père. Son laboratoire et ses données, selon un initié, ont été saisis par les autorités chinoises en décembre dernier, et son équipe d'origine de 10 personnes s'est dispersée aux quatre vents. Un collaborateur américain, Michael Deem de l'Université Rice, fait l'objet d'une enquête par cette institution; il n'a abouti à aucune conclusion publique ou n'a divulgué aucune conclusion. Il se peut donc que personne ne puisse répondre aux questions, développer les données ou mener des expériences de suivi, comme l'exige souvent une revue scientifique d'une revue.
Bien que la réaction aux bébés CRISPR ait été extrêmement négative, l'avenir que dévoilent les manuscrits non publiés - un avenir d'humains génétiquement modifiés -arrive plus vite que beaucoup de gens ne le pensent.Les techniques d'écriture du génome s'améliorent à un rythme fulgurant. Certains chercheurs restent désireux de les employer dans des embryons humains, tentés par la possibilité de prévenir la maladie ou d'améliorer l'hérédité. La crainte est qu'ils recommencent en secret, dans un autre pays avec une surveillance laxiste, et répètent ses erreurs.
Aujourd'hui, MIT Technology Review rapporte pour la première fois des extraits du manuscrit non publié de He.
Aujourd'hui, le MIT Technology Review rapporte pour la première fois des extraits du manuscrit non publié He sur la création des jumeaux. Vous pouvez lire ces extraits ici technologyreview.com, ainsi que les commentaires d'experts médicaux et juridiques sur les raisons pour lesquelles ils pensent que la recherche de He était gravement défectueuse. Dans un autre article, Kiran Musunuru, spécialiste de l'édition de gènes à l'Université de Pennsylvanie, soutient que ces failles sont précisément la raison pour laquelle le contenu de l'article He doit être rendu public.
technologyreview.com
Et dans cette histoire, nous retrace le parcours du manuscrit et les dilemmes éthiques et juridiques qui l'ont gardé hors de la vue du public.
La tentative de publication dans Nature
Vers l'aube du matin du 26 novembre 2018, en Chine, He Jiankui était sur le point de se réveiller dans un cauchemar. Des nouvelles allaient divulguer un plan secret qu'il avait poursuivi pendant deux ans pour créer les premiers bébés modifiés par le gène. Ils étaient nés le mois précédent et il avait préparé un manuscrit scientifique intitulé «Naissance de jumeaux après l'édition du génome pour la résistance au VIH». Pendant qu'il dormait, il aurait pu rêver d'être célébré pour une première médicale et de voir son nom sur un papier qui, dans des décennies, continuerait de recueillir des citations.
Les jumeaux, étant donné les pseudonymes Lulu et Nana, s'étaient développés à partir d'embryons modifiés avec l'outil d'édition de gène appelé CRISPR. Les modifications visaient à désactiver un gène appelé CCR5, un changement qui pourrait théoriquement rendre les filles résistantes au VIH. Après leur naissance, il avait des raisons de faire connaître publiquement ce qu'il pensait être un grand succès, mais certains de ses associés craignaient qu'il bouge trop vite et essayaient de le faire ralentir. Selon un initié connaissant les événements, un conseiller américain, Stephen Quake de l'Université de Stanford, a dit à He d'essayer de publier dans Nature, selon certaines mesures, la revue la plus importante du monde, où Quake offrait des contacts. Quake n'a pas répondu à une demande de commentaire.
«Tu veux vraiment ça? «Cher Dr Mengele, Merci pour votre soumission. Votre article sera bientôt en ligne. «
Vers le 19 novembre, une semaine avant un grand sommet sur l'édition du génome à Hong Kong où il prévoyait de s'exprimer, l'équipe chinoise avait soumis ses recherches à Nature pour examen. La publication dans la revue attesterait de la qualité et de l'importance du travail, même si le processus d'examen par les pairs l'empêchait de paraître avant plusieurs mois. Pendant ce temps, les lacunes scientifiques restantes pourraient être bouchées. Certaines de ces lacunes étaient importantes: il ne pouvait toujours pas totalement exclure la possibilité qu'il ait introduit des erreurs, ou des changements «hors cible», dans l'ADN des jumeaux. Prouver qu'il n'avait pas pris du temps.
Pendant ce temps, il a fourni des copies de ses manuscrits à l'Associated Press et a permis à ses photographes d'entrer dans son laboratoire. L'agence de presse a distribué des copies, sous stricte confidentialité, à au moins trois chercheurs américains chevronnés pour recueillir leurs réactions en vue d'un éventuel article.
L'un d'eux était Musunuru, le spécialiste de l'édition de gènes dont nous avons également publié l'éditorial. Il était consterné de ce qu'il a vu. Musunuru a estimé qu'il y avait des preuves dans les données que l'édition avait mal tourné, et d'une manière que l'article sur les jumeaux ne reconnaissait pas. Ce jeudi-là, Thanksgiving, ses amis et sa famille se sont demandé ce qui n'allait pas; il a fait des excuses, car la nouvelle n'était pas encore publique.
Monsieur Tech
Nature, selon trois personnes, a initialement conclu que la recherche valait la peine d'être envoyée pour examen par les pairs. (Un porte-parole de Nature a refusé de commenter, citant le processus confidentiel des soumissions.) Mais ce sont les efforts qu'il a déployés pour marquer ses i pour publication qui ont fait trébucher ses plans. Les politiques de la nature exigent qu'avant que les auteurs soumettent un manuscrit, ils enregistrent tout essai clinique humain dans un référentiel public. Le 8 novembre, il a posté rétroactivement une description de l'essai, son approbation éthique et des données génétiques clés sur les jumeaux dans le China Clinical Trial Registry, un catalogue en ligne des essais en cours. Le MIT Technology Review a trouvé les documents et publié un article intitulé « Exclusif: des scientifiques chinois créent des bébés CRISPR», Le 25 novembre. Il décrit une tentative de créer des personnes immunisées contre le VIH, avec des grossesses d'au moins six mois.
«Tout d'abord, je dois m'excuser. Cela a fuité de manière inattendue. «
Après avoir publié l'histoire, il a été obligé de rendre publiques ses affirmations dramatiques presque immédiatement via une série de vidéos YouTube ; l'AP a également publié le rapport détaillé sur lequel il travaillait. Il a annoncé que les jumelles étaient nées et a expliqué ses motivations: le VIH est fortement stigmatisé en Chine, et il pensait que rendre les gens génétiquement immunisés dès la naissance aiderait à arrêter l'épidémie.
Une des premières nouvelles des médias d'État chinois - supprimée depuis - a salué le projet comme un grand succès national. Mais les opinions exprimées au cours des 24 heures suivantes ont été dévastatrices. L'un de ses héros, Feng Zhang du MIT (qu'il croyait être le véritable inventeur de CRISPR), a rapidement appelé à un moratoire sur les bébés CRISPR, citant sa profonde inquiétude face au «manque de transparence» du procès chinois. Son institution d'origine, la Southern University of Science and Technology de Shenzhen, s'est également distancée, affirmant qu'elle n'était même pas au courant de la recherche.
Le 26 novembre, un lundi, les éditeurs de Nature ont conclu que la soumission qu'ils avaient reçue était devenue intouchable et ont annulé leur examen. La raison pour laquelle ils ont donné, a déclaré qu'une personne a copié une partie de la correspondance, était que l'institution d'origine de He avait désavoué la connaissance du travail. La nature aurait plus tard, dans un éditorial non signé, accuser He de devenir «voyou» et de bafouer les «conventions de sécurité et d'éthique de la recherche», et se demander qui aurait pu l'empêcher en «sonnant l'alarme».
Une chance de devenir public
Bien que repoussé par la nature, il aurait bientôt une occasion très publique de montrer son travail à ses collègues scientifiques. Le 28 novembre, il a pris la parole lors du deuxième sommet international sur l'édition du génome humain à Hong Kong, offrant des conclusions clés et montrant des données complètes directement de son manuscrit à l'écran. Il a marché prudemment sur la scène et a ensuite parlé: «Tout d'abord, je dois m'excuser. Ces résultats ont été divulgués de façon inattendue «, a-t-il déclaré. Bien que - ou peut-être parce que - il était alors appelé« Frankenstein de la Chine», le respect du protocole scientifique était au premier plan de son esprit.
Contrairement à d'autres orateurs, il n'a pas donné aux organisateurs une copie de ses diapositives, selon les académies nationales, qui ont co-organisé le sommet. Mais près de deux millions de personnes regardaient en ligne et des équipes de tournage étaient également présentes. Un ensemble de captures d'écran deviendrait rapidement la principale source d'informations pour d'autres scientifiques essayant de comprendre ses résultats.
Ensuite, fuyant les lieux par souci de sécurité, il retournait à Shenzhen. Même en le faisant, son équipe explorait déjà une nouvelle option: placer un brouillon de ses recherches sur le serveur de pré-impression bioRxiv, un site Web à croissance rapide où les chercheurs publient leurs travaux avant l'examen par les pairs. Des dizaines de milliers de scientifiques utilisent bioRxiv pour recueillir des commentaires, collecter des laboratoires concurrents ou communiquer rapidement des recherches, sans attendre qu'elles paraissent dans un journal.
Au fur et à mesure que la journée avançait, Ryan Ferrell, un Américain travaillant avec He sur ses plans de relations publiques, a envoyé un courriel aux rédacteurs en chef de bioRxiv. Ferrell voulait savoir si ses recherches pourraient rapidement trouver une place là-bas. Ce serait un moyen décisif et rapide de rendre les données publiques à la vue de tous, en laissant les experts du monde intervenir.
Mais les éditeurs de bioRxiv ont déclaré qu'ils pourraient également rejeter le travail s'il décrivait quelque chose d'illégal ou de contraire à l'éthique. Ils ont dit à Ferrell qu'ils auraient besoin de 48 heures pour parvenir à une décision, mais ils n'ont jamais eu de nouvelles de lui.
«Souvent, les premières percées scientifiques sont considérées comme contraires à l'éthique, puis au fil du temps, cela change.»
«Il faut tracer une ligne quelque part», dira plus tard Richard Sever, l'un des rédacteurs en chef de bioRxiv sur Twitter. «Tu veux vraiment ça? «Cher Dr Mengele, Merci pour votre soumission. Votre article sera bientôt en ligne. »C'était une référence au médecin du camp d'extermination d'Auschwitz, Josef Mengele, qui a recherché et assassiné des jumeaux dans le cadre de ce qu'il considérait comme de la recherche scientifique. «Certaines personnes soulèvent la question de la censure. Mais nous ne voulons pas que [ceci] soit un endroit où les gens peuvent placer des choses que personne d'autre ne touchera », dit Sever.
En cours de révision à JAMA
Il a rapidement développé une nouvelle option de publication, qui n'avait pas été signalée auparavant. Le 3 décembre, un manuscrit sur les jumeaux était en cours d'examen par JAMA, une publication appartenant à la plus grande association de médecins des États-Unis. Selon une source, JAMA a activement sollicité le manuscrit de la bombe.
Dans le rédacteur en chef de JAMA, Howard Bauchner*, un pédiatre, Il a trouvé quelqu'un prêt à garder l'esprit ouvert. Alors que certaines personnes pensent que l'édition d'embryons est tout simplement une erreur, Bauchner fait partie de ceux qui pensent que cela peut éventuellement être un bon médicament, une façon totalement nouvelle de prévenir les maladies. «Je pense qu'il est inévitable qu'il aille de l'avant, et je pense qu'il devrait aller de l'avant»,dit-il. La transplantation d'organes, qui sauve des dizaines de milliers de vies par an, et la fécondation in vitro, qui conduit à un demi-million de naissances par an, se sont accompagnées de débats éthiques profonds, qui se sont atténués au fur et à mesure de leur succès. «Souvent, les premières percées scientifiques sont considérées comme contraires à l'éthique, puis au fil du temps, cela change», déclare Bauchner.
Pourtant, JAMA a pris des précautions inhabituelles avec le manuscrit He. Le journal a demandé à 11 experts de l'examiner, selon l'un d'eux, George Church of Harvard Medical School**. C'est environ trois fois plus que d'habitude.
L'examen s'articulait à la fois sur des questions scientifiques et éthiques. Sur papier, il avait pris des mesures élaborées pour informer les couples participant au procès de ce qui se passait et les laisser choisir de participer ou non. Mais il y avait aussi des irrégularités inexplicables. Par exemple, Church dit qu'il n'est pas clair si les jumeaux ont été conçus et nés dans un hôpital différent de celui qui a approuvé l'éthique de l'expérience. Dans une courte déclaration publiée en janvier - toujours le seul commentaire que les autorités chinoises ont fait sur leur enquête - l'agence de presse Xinhua a évoqué un «faux certificat d'examen éthique».
«Si quelqu'un pense que c'est scientifiquement valide mais pas éthique, cela signifie-t-il que l'étude restera dans l'ombre?»
Est-ce que l'équipe de He a fait une tentative bien intentionnée pour protéger la vie privée des patients? Peut-être. Mais cela signifiait que les scientifiques étaient capables de tromperie, ce qui serait un sérieux obstacle à la publication de la recherche. «Cela pourrait créer un précédent pour la publication d'articles avec une approbation moins qu'idéale des sujets humains», dit Church. Autrement dit, cela pourrait encourager le prochain Il.
Selon Church, JAMA a rejeté le manuscrit en janvier dernier. Mais nous avons également entendu dire que l'examen pourrait être en cours d'une manière ou d'une autre, ou que la JAMA pourrait chercher à le publier dans un format atypique, peut-être simplement en tant que manuscrit «rejeté».
Bauchner, le rédacteur en chef de JAMA, a déclaré qu'il ne pouvait pas commenter les soumissions confidentielles. Mais il a souligné un dilemme.Certaines personnes pensent que les questions éthiques qui entourent la recherche He la rendent impossible à publier, peut-être pour toujours, même si elle contient des informations importantes sur une technologie susceptible d'être réutilisée.
«Si quelqu'un pense que c'est scientifiquement valide mais pas éthique, cela signifie-t-il que l'étude restera dans l'ombre?» se demande Bauchner. «C'est une question tellement intéressante.»
Les journaux sont de plus en plus forcés d'agir comme une sorte de police éthique. Deux ans avant l'affaire des bébés CRISPR, Nature avait déjà promis de soumettre la recherche sur l'édition d'embryons de laboratoire à des cycles supplémentaires d'examen éthique. Désormais, à la suite du scandale, les journaux devraient assumer un rôle policier plus formel.
Cet été, un groupe d'experts a proposé que l'Organisation mondiale de la santé mette en place un registre international pour toutes les expériences d'édition de gènes et que les revues refusent tout article provenant de projets ne figurant pas dans le registre. L'OMS discute même de la manière dont les dénonciateurs pourraient aider à signaler les tentatives de fabrication de bébés. De telles règles pourraient être un soulagement pour les rédacteurs en chef - ils n'auraient plus à prendre de bonnes ou de mauvaises décisions tout seuls, sous le secret d'un examen confidentiel. Magdalena Skipper, rédactrice en chef de Nature, a tweeté que le plan de registre était « très satisfaisant ».
Comment nous avons obtenu le manuscrit
Les éditeurs de revues et les scientifiques à qui Il a envoyé son article de recherche l'ont gardé confidentiel. Mais plus tôt cette année, une source nous a envoyé des versions Microsoft Word de deux projets de manuscrits - l'un sur les jumeaux, l'autre sur la recherche en laboratoire sur les embryons - sans conditions. D'autres versions, y compris une version combinée, peuvent également exister.
Une grande partie de ce qui est dans le manuscrit des jumeaux est déjà public, grâce à la couverture médiatique et à sa propre brève présentation des données au sommet de Hong Kong l'année dernière. Mais le reste doit-il être publié ou simplement rendu public? Nous avons interrogé une dizaine d'experts. Ils avaient des opinions mitigées, mais ce qu'ils avaient en commun, c'est que tous s'opposaient à sa publication dans une revue savante, et tous voulaient le voir eux-mêmes.
«Je suis curieuse de voir [le manuscrit], mais j'espère qu'il ne sera pas publié dans un journal légitime», déclare Paula Amato, médecin FIV à l'Université des sciences de la santé de l'Oregon. Elle travaille avec une équipe d'édition d'embryons, mais dit qu'il est prématuré de créer des enfants à partir d'eux.«Je suis d'accord avec le fait que les revues sont des gardiens et ne publient pas de recherches contraires à l'éthique, car la publication dans une revue à fort impact s'accompagne de notoriété et de publicité, et elles sont largement lues», dit-elle. «Je pense que le problème est qu'il l'a fait du tout.»
Un obstacle majeur à un compte rendu complet est que He Jiankui n'a pas été vu ou entendu depuis des mois.
Rudolf Jaenisch, professeur de biologie au MIT, faisait partie des scientifiques. Il a fait part de ses intentions très tôt, avant le début des grossesses. Jaenisch dit qu'il pensait que l'idée «était folle» et l'a dit. Lui, qui tenait des registres détaillés sur qui soutenait ses plans, n'en a plus jamais dit à Jaenisch. Je lui ai montré notre copie du manuscrit sur les jumeaux, qu'il n'avait pas vu. «Ce n'est pas très bon», dit-il. «Aucun journal qui se respecte ne le publierait.»
Un argument en faveur du placement du texte complet des manuscrits dans les archives publiques est que cela permettrait aux experts, aux gouvernements et à toute autre personne disposant d'une connexion Internet de le lire et d'améliorer leur compréhension de ce qui s'est passé en Chine. Comme l' écrit Musunuru dans l'éditorial qui l'accompagne, «son travail révèle de graves problèmes de sécurité non résolus. Il n'est pas clair que tout effort pour modifier directement les embryons humains, même s'il est fait de manière éthique et avec une approbation sociale totale, puisse éviter de manière fiable ces problèmes Il est temps pour la communauté scientifique de comprendre pleinement ce qui s'est passé avec Lulu et Nana et d'éviter de trébucher sur un chemin vers d'autres expériences mal étoilées avec l'édition clinique des gènes germinaux.
L'avenir des jumeaux reste incertain
Pour toutes les informations qu'il contient, le manuscrit des jumeaux extrait dans l'élément d'accompagnement ne va pas apaiser les sceptiques. Beaucoup disent que ce qu'il faut maintenant, c'est un effort scientifique indépendant pour déterminer ce qui s'est réellement passé en Chine, en commençant par une preuve tangible que les filles éditées existent.
«La première donnée dont nous avons besoin est la vérification par les autorités chinoises que ces filles JK [He] dit avoir modifié existent. Pour autant que je sache, personne n'a dit que nous avions pris une goutte de sang et vérifié la vérification du CCR5 », explique Dana Carroll, une scientifique en édition de gènes à l'Université de l'Utah. «Ce serait simple à faire - très simple. Ce que je veux savoir, c'est s'il l'a fait.
Que cela se produise - ou si les jumeaux devraient être laissés seuls, et peut-être même ne jamais apprendre qu'ils ont fait l'objet d'une expérience infâme - est un sujet de débat. Sans un examen public rigoureux des affirmations et des données scientifiques existantes, il est plus difficile de dire quelles sont les responsabilités de l'État chinois pour surveiller les enfants et faire connaître ses découvertes. Permettre à tous les scientifiques de voir le manuscrit de He « pourrait influencer si ou de quelle manière on pourrait mieux suivre la santé des jumeaux », dit Church, y compris si un tel suivi « devrait [être] encouragé ou non. »
Il avait de vastes plans pour ce type de suivi, selon la section «discussion» de son manuscrit - une dernière partie d'un article dans lequel les scientifiques peuvent spéculer et esquisser les prochaines étapes. Dans cette section, les auteurs ont présenté leur plan pour «confirmer davantage» si les filles sont résistantes au VIH.
En vérité, ils n'avaient aucune confirmation au départ, mais ils avaient l'intention de recueillir des preuves. Ils prévoyaient de le faire en prélevant du sang sur les filles et en exposant leurs cellules T, une partie du système immunitaire, au virus et en observant si ces cellules y résistaient. Et parce qu'ils voyaient le besoin «de surveiller les conséquences potentielles à long terme de la modification du génome», ils avaient l'intention de «surveiller la santé des jumeaux pendant 18 ans» ou jusqu'à ce qu'ils deviennent adultes. En fait, ils avaient prévu de payer une assurance maladie privée jusqu'à ce moment-là. Où qu'Il soit maintenant, et quoi qu'il finisse par faire, il semble peu probable qu'il soit en mesure de terminer l'expérience.
Avec le reportage de Michael Standaert
Correction: L'Organisation mondiale de la santé étudie le rôle des lanceurs d'alerte scientifiques dans l'édition du génome mais n'a proposé aucun mécanisme spécifique. Une version antérieure de cet article disait à tort que l'OMS élaborait des plans pour une ligne directe.
Auteur 
*Voilà un article publié par le Dr Bauchner
Les grands défis de la Fondation Gates: quel impact sur la santé mondiale des enfants?Jennifer M Litzow et Howard Bauchner
INTRODUCTION
Des millions d'enfants dans les pays pauvres meurent chaque année de maladies évitables. 1 Ce ne sont pas des nouvelles. Depuis leur création, des organisations internationales, dont l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Nations Unies (ONU), ont consacré d'innombrables heures et des millions de dollars à atténuer ce problème. Plus récemment, un certain nombre de fondations privées sont devenues actives dans le travail de survie de l'enfance. La Fondation Bill et Melinda Gates, l'un des principaux soutiens financiers de la santé mondiale, a récemment annoncé que plus de 450 millions de dollars seraient distribués sous forme de subventions à 43 projets qui répondent aux 14 grands défis de la Fondation (encadré 1). 2 Le programme vise à stimuler la création de nouvelles façons de prévenir, traiter et guérir les maladies qui tuent des millions de personnes chaque année dans les pays en développement.
Dans cet article, nous explorerons l'impact potentiel de certains des objectifs des Grands Défis pour la santé mondiale des enfants dans le contexte des initiatives internationales actuelles en matière de santé, y compris la gestion intégrée des maladies infantiles créée par l'OMS et l'UNICEF, les objectifs du Millénaire pour le développement des Nations Unies, et l'évaluation du groupe d'étude Bellagio sur l'état actuel de la survie mondiale de l'enfant dans le monde en développement.
LE CONTEXTE ACTUEL DES INITIATIVES MONDIALES POUR LA SANTÉ DES ENFANTS
Afin d'évaluer l'impact potentiel des Grands Défis de la Fondation Gates sur la survie mondiale de l'enfant, le programme doit être considéré dans le contexte plus large des récents efforts internationaux visant à améliorer la santé des enfants. Au milieu des années 1990, un effort de collaboration entre l'OMS et l'UNICEF a créé la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), une stratégie qui promeut une approche globale des soins de santé dans les pays en développement à travers trois volets:
- améliorer les systèmes de santé pour une meilleure prestation des soins
- formation des agents de santé à l'évaluation et au traitement des maladies
- améliorer les pratiques de santé familiale et communautaire. 3
Encadré 1 Les grands défis de la Fondation Gates
- Objectif: améliorer le vaccin infantile
- Créer des vaccins efficaces à dose unique qui peuvent être utilisés peu de temps après la naissance
- Préparez des vaccins qui ne nécessitent pas de réfrigération
- Développer des systèmes d'administration sans aiguille pour les vaccins
- Objectif: créer de nouveaux vaccins
- 4. Concevoir des tests fiables dans des systèmes modèles pour évaluer les vaccins vivants atténués
- 5. Déterminez comment concevoir des antigènes pour une immunité protectrice efficace
- 6. Apprenez quelles réponses immunologiques confèrent une immunité protectrice
- Objectif: contrôler les insectes qui transmettent des agents de maladie
- 7. Élaborer une stratégie génétique pour épuiser ou neutraliser une population d'insectes vecteurs de maladies
- 8. Élaborer une stratégie chimique pour épuiser ou neutraliser une population d'insectes transmetteurs de maladies
- Objectif: améliorer la nutrition pour promouvoir la santé
- 9. Créer une gamme complète de nutriments biodisponibles optimaux dans une seule espèce végétale de base
- Objectif: améliorer le traitement médicamenteux des maladies infectieuses
- 10. Découvrir des médicaments et des systèmes d'administration qui minimisent la probabilité de micro-organismes résistants aux médicaments
- Objectif: Guérir les infections latentes et chroniques
- 11. Créer des thérapies capables de guérir les infections latentes
- 12. Créer des méthodes immunologiques capables de guérir une infection latente
- Objectif: mesurer précisément et économiquement l'état de santé dans les pays en développement
- 13. Mettre au point des technologies permettant une évaluation quantitative de la santé de la population
- 14. Développer des technologies qui permettent d'évaluer les individus pour de multiples conditions ou pathogènes au point de service
Désormais introduite dans plus de 100 pays, la PCIME s'efforce d'intégrer la prévention au niveau des ménages et de la communauté avec le traitement médical des maladies. Cette approche de la maladie reconnaît que de multiples facteurs affectent la santé des enfants, notamment un faible niveau d'éducation, une mauvaise hygiène, des ressources inaccessibles, des prestataires mal formés et des infrastructures médicales mal approvisionnées. 3 La PCIME s'est avérée assez efficace pour améliorer la santé des enfants dans des pays comme la Tanzanie et le Bangladesh. Cependant, la fourniture cohérente de soins de haute qualité et la mise en œuvre à grande échelle de la PCIME ont été difficiles à réaliser dans ces pays et dans d'autres pays en développement, principalement en raison de l'insuffisance des investissements financiers dans les trois composantes du programme. 4 - 6
Encadré 2 Objectifs de développement du Millénaire
- Éradiquer l'extrême pauvreté et la faim
- Assurer l'éducation primaire universelle
- Promouvoir l'égalité des sexes et l'autonomisation des femmes
- Reduire la MORTALITE INFANTILE
- Améliorer la santé maternelle
- Combattre le VIH / sida, le paludisme et d'autres maladies
- Assurer la durabilité environnementale
- Développer un partenariat mondial pour le développement
En 2000, l'ONU a annoncé les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), une directive visant à améliorer la santé et le bien-être des enfants et des adultes vivant dans les pays les plus pauvres du monde (encadré 2). 7 Tous les OMD auront un impact bénéfique sur la santé de l'enfant, mais un objectif est spécifique à la survie de l'enfant - la réduction de la mortalité infantile mondiale de deux tiers chez les enfants de moins de 5 ans. Malheureusement, sans augmentation significative des dépenses de santé en pays en développement, il est peu probable que cet objectif ambitieux soit atteint. 8 , 9 Les OMD ont créé un programme mesurable par lequel les pays et les organisations individuels peuvent guider les efforts visant à améliorer la survie de l'enfant; cependant, les OMD existent encore largement en tant que pièce maîtresse symbolique des initiatives mondiales actuelles en matière de santé infantile. dix
L'efficacité de ces initiatives et l'état de la santé des enfants dans les pays en développement ont été évalués en 2003 dans une série d'articles fondateurs sur la survie de l'enfant par le groupe d'étude Bellagio. Le premier article de la série était un rappel qui donnait à réfléchir que plus de 10 millions d'enfants continuent de mourir chaque année dans les pays en développement, le plus souvent de diarrhée, de pneumonie et de paludisme. 1 Plus de 40% des décès d'enfants de moins de 5 ans surviennent pendant la période néonatale. Les auteurs de cette lancetteSelon les séries, ces décès sont non seulement causés par des maladies médicalement évitables, mais peuvent également être attribués à: l'insuffisance des systèmes de santé; base de connaissances épidémiologiques incomplète qui empêche notre compréhension des indicateurs de santé locaux; et la répartition inégale des ressources existantes. 11 Par conséquent, la réduction de la mortalité infantile repose non seulement sur des interventions spécifiques à une maladie, mais aussi sur des améliorations en épidémiologie, des stratégies de prestation pour la survie de l'enfant et des interventions de santé maternelle, l'équité des programmes et des améliorations dans le suivi des programmes. 12
LES GRANDS DÉFIS
C'est dans ce contexte de la PCIME, des OMD de l'ONU et de la série Survie de l'enfant que la Fondation Bill et Melinda Gates, en partenariat avec les National Institutes of Health, a annoncé en juin 2005 les subventions bénéficiaires de l'Initiative Grands Défis - un programme avec un nouvelle approche pour améliorer la santé mondiale. Contrairement à l'amélioration des systèmes de prestation d'interventions déjà existantes et efficaces, les Grands Défis combinent le soutien financier de la Fondation Gates (450 millions de dollars américains), du Wellcome Trust (27,1 millions de dollars américains) et des Instituts de santé du Canada (4,5 millions) pour soutenir 43 projets individuels qui visent chacun à résoudre de manière innovante l'un des 14 défis décrits par la Fondation Gates (encadré 1). 13Le but des Grands Défis est de faire progresser la science et de fournir de nouvelles technologies qui apporteront une contribution significative à l'amélioration de la santé des populations des pays en développement. 14 Avant ce soutien financier, environ 10% seulement de la recherche médicale mondiale était consacrée aux problèmes de santé des pays en développement. 15L'initiative de la Fondation Gates soutiendra la créativité scientifique et soutiendra de nouvelles façons de lutter contre les maladies des pauvres du monde. Les subventions soutiennent la création de nouveaux vaccins et l'amélioration des capacités d'administration des vaccins, le contrôle amélioré des insectes propagateurs de maladies, le développement de l'approvisionnement alimentaire plus nutritif, le développement de médicaments qui sont moins susceptibles de succomber à la résistance microbienne et de nouveaux diagnostics. capacités pour les environnements pauvres en ressources.
Un grand défi consiste à améliorer les vaccins infantiles en créant des vaccins à dose unique sans danger pour les nouveau-nés, des vaccins qui ne nécessitent pas de réfrigération et des systèmes d'administration de vaccins sans aiguille. Les calendriers de vaccination actuels sont souvent difficiles et compliqués. La prévention des maladies évitables par la vaccination reste un impératif mondial. En 2002, environ 1,4 million de décès d'enfants de moins de 5 ans étaient dus à des maladies évitables par la vaccination. 16La couverture vaccinale des enfants est souvent limitée par la difficulté d'accéder aux doses multiples de vaccins nécessaires pour une immunité complète ou par une rupture de la chaîne du froid, ruinant les vaccins qui nécessitent une réfrigération. La plupart des vaccinations nécessitent des aiguilles pour l'administration, ce qui expose les enfants au risque de maladie transmissible par injection. Des vaccins améliorés pour les enfants qui permettent une couverture plus large et plus sûre bénéficieront directement à la santé des enfants.
Un autre objectif des Grands Défis est de créer de nouveaux vaccins contre le VIH, la tuberculose et le paludisme.Le paludisme fait plus d'un million de morts chaque année, dont la plupart sont des enfants, avec des morbidités supplémentaires substantielles. 17 Les programmes de lutte contre les moustiques, y compris les moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) et la pulvérisation à effet rémanent à l'intérieur, ont été un thème majeur de la campagne Roll-Back Malaria parrainée par l'OMS et d'autres campagnes de prévention du paludisme. 18Des schémas de traitement médical bon marché et efficaces ont également été au centre de ces programmes. Malgré ces interventions, le bilan du paludisme sur la santé des enfants reste élevé et les interventions disponibles ont rencontré un succès limité. Les moustiquaires nécessitent un nouveau traitement pour rester efficaces - les insecticides toxiques constituent une menace pour les humains - et le parasite du paludisme a su développer une résistance aux traitements médicaux. Les Grands Défis abordent ces problèmes en soutenant diverses subventions dont l'objectif est de créer un vaccin contre le paludisme, de trouver de nouvelles stratégies génétiques et chimiques pour réduire la capacité du moustique à transmettre des maladies et de développer de nouveaux traitements médicaux qui résistent au développement de la résistance microbienne. Partout dans le monde, la plupart des parasites sont résistants à la chloroquine et à la sulfadoxine-pyriméthamine.Un traitement combiné est nécessaire pour un traitement adéquat du paludisme pharmacorésistant, mais cela est extrêmement coûteux par rapport à la monothérapie. 17 Étant donné le nombre de paludisme sursanté des enfants, le développement de ces médicaments aurait un impact bénéfique sursanté des enfants.
Outre les maladies évitables par la vaccination et le paludisme, la malnutrition est reconnue comme une comorbidité importante en santé infantile. L'UNICEF estime qu'environ 150 millions d'enfants des pays en développement souffrent de malnutrition. La malnutrition est associée à près de la moitié de tous les décès d'enfants dans le monde. 19De nombreux enfants souffrent de maladies exacerbées par des carences en micronutriments. Pour résoudre ce problème paralysant, les Grands Défis soutiendront quatre projets distincts visant à créer des cultures hautement nutritives, notamment la banane, le manioc, le riz et le sorgho. Idéalement, ces cultures génétiquement modifiées fourniront non seulement des aliments de base aux populations, mais seront des cultures copieuses qui pourront prospérer dans des climats rigoureux, apportant un soulagement aux zones souffrant de la faim causée par des plantes cultivées inadéquates et des facteurs environnementaux. Malheureusement, les aliments génétiquement modifiés n'ont pas été bien accueillis dans la plupart des pays du monde. Nous prévoyons qu'une longue bataille politique suivra le développement de ces aliments génétiquement modifiés.
La capacité de déterminer le bilan exact des comorbidités telles que la malnutrition dépend des infrastructures de santé publique et de la collecte de données au niveau communautaire. Trop souvent, les décisions de santé publique reposent sur des données inexactes ou incomplètes pour la population concernée. 20 À cette fin, les grands défis soutiendra un projet visant à créer de nouveaux outils de mesure et d' évaluation de épidémiologiques santé qui permettront de comprendre plus précise des tendances de la santé. Une autre subvention soutiendra le développement d'appareils de diagnostic portables et peu coûteux. L'extension des outils de diagnostic aux communautés rurales permettra aux agents de santé de fournir des interventions médicales basées sur des diagnostics définitifs.
DÉFIS DE MISE EN ŒUVRE
Des vaccins nouveaux et améliorés, des moustiques modifiés et des cultures modifiées, des schémas thérapeutiques améliorés - ce ne sont là que quelques-uns des objectifs des Grands Défis qui, s'ils sont atteints, contribueront de manière significative à la survie de l'enfant. Pourtant, alors que les projets sont innovants et ont le potentiel de sauver de nombreuses vies, toute une dimension de la santé mondiale des enfants n'est pas abordée par les Grands Défis. Bien que le but ultime du projet soit de créer davantage de « technologies livrables », 21les problèmes d'infrastructure médiocre, de systèmes de prestation de soins de santé insuffisants et d'instabilité politique restent des causes importantes de mortalité infantile et ne sont pas abordés ni soutenus par les grands défis. Si la science est nécessaire pour faire progresser notre compréhension de la maladie et offrir de nouvelles possibilités de traitement et de prévention, nous ne pouvons permettre que la promesse enivrante de la technologie et de la solution scientifique nous séduise de l'importance de la construction de systèmes sociaux et politiques qui fonctionnent. Il ne fait aucun doute qu'avec la réalisation des Grands Défis, la santé mondiale des enfants pourrait être améliorée, mais seulement si les nouvelles solutions sont distribuées et leur utilisation efficacement mise en œuvre. Nous reconnaissons qu'en effet, l'intention de bon nombre des Grands Défis est de faciliter la réalisation d'interventions utiles,et nous soupçonnons que la Fondation Gates reconnaît qu'une mise en œuvre généralisée et efficace est essentielle au succès ultime des nouvelles découvertes scientifiques.
Nous attendons de récolter les avantages des technologies futures. Pour être vraiment utiles, les progrès scientifiques doivent être associés à des systèmes de livraison qui fonctionnent. Ils doivent être intégrés à des capacités de gestion améliorées, une infrastructure accrue et un personnel mieux formé. Les Grands Défis sont une autre étape du processus. L'amélioration de la survie de l'enfant est un équilibre entre la création de technologies nouvelles et nécessaires tout en garantissant simultanément l'accès et des modèles de distribution équitable des ressources. C'est peut-être le plus grand défi de tous.
Textes anglais traduits automatiquement par Google Translate