11/06/2020 cadtm.org  19 min #175248

Les soins de santé en Belgique : De la privatisation à la socialisation ?

Ce texte est un résumé de l'étude « Les soins de santé en Belgique : De la privatisation à la socialisation ? » dont la version complète est disponible  ici.

La pandémie en cours rend enfin audibles les revendications du personnel de santé. Leur secteur est sous-financé et ce depuis bien des années maintenant. Il est temps d'en assurer un (re)financement pérenne et juste et de mettre en place une gestion de celui-ci qui garantisse le droit à la santé pour tou-tes ainsi que, pour les travailleurs/euses de ce secteur, des conditions de travail et une rémunération dignes de l'importance de leur rôle dans la société.

En Belgique, malgré l'urgence sanitaire et une situation financière structurellement catastrophique, les hôpitaux devront se contenter d'une avance (!) d'un milliard d'euros qu'il leur faudra donc rembourser une fois cette tempête passée. Pire encore, ils sont aujourd'hui à nouveau menacés de nouvelles coupes budgétaires de 48 millions d'euros par an. Par ailleurs, l'enveloppe de 400 millions d'euros sur base annuelle promise fin 2019 censée refinancer les soins de santé sera, cette année, utilisée spécifiquement pour gérer l'épidémie en cours et non pour des investissements structurels.

Un nécessaire chiffrage de la réalité

À l'évidence, si le manque de moyens financiers mis en œuvre par les gouvernements dans l'immédiat est aussi criant, c'est parce qu'ils ne permettent pas de rattraper les dommages causés pendant des années par une diminution des moyens mis à disposition du secteur des soins de santé. En témoignent les revendications portées avec force depuis plus d'un an par La Santé en Lutte. Cette diminution est plus que jamais flagrante et palpable. Elle est aussi chiffrable.

Si l'on observe l'évolution des dépenses publique dans la santé en Belgique entre 1995 et 2018, on constate que celles-ci ont tendance à augmenter d'année en année mais, contrairement à ce que prétendent les partis politiques au pouvoir, elles ont tendance à augmenter de plus en plus lentement sur la dernière décennie, voire à diminuer certaines années.

En effet, depuis 2009, on constate que la tendance va vers un ralentissement global de l'augmentation du financement des soins de santé. Les années 2011 et 2016 ont même vu une diminution du budget (-0,3 % et -1,5%) et 2015 a été marquée par une augmentation particulièrement faible (+0,3%). Mais le manque de financement de la santé ne s'arrête pas à ce constat. En effet, il s'agit de mettre en rapport ce financement avec l'augmentation des besoins du secteur.

Dans cette optique, il est déjà clair qu'un budget qui n'augmente pas signifie une réduction des moyens. D'une part à cause de l'augmentation « mécanique » des dépenses chaque année liée aux coûts salariaux et d'autre part par l'accroissement des besoins spécifiques que requiert la fourniture de soins de santé. Cette augmentation spécifique s'exprime sur deux points : 1. La demande toujours plus élevée de soins due, certes, à la pression démographique et au vieillissement de la population comme c'est souvent rappelé, mais aussi à d'autres facteurs de détérioration de la santé résultant de l'organisation du système économique et des injustices sociales. 2. Le vieillissement du matériel et l'augmentation des coûts induite par l'informatisation des soins.

Ces cinq dernières années, le budget santé des administrations publiques n'a augmenté, en moyenne, que de 0,67 % par an, ce qui est largement insuffisant pour combler l'augmentation des besoins de financement. Par exemple, dans le même temps, le nombre total de séjours à l'hôpital a augmenté de 22 % ! Comme on s'en doute, les impacts du manque de financement des services de santé ne se limitent pas aux hôpitaux mais s'étendent à l'ensemble du secteur. Ce sous-financement se traduit par des conséquences très tangibles sur la qualité des soins de santé et sur la pression exercée sur le personnel du secteur, ce qui se répercute in fine sur la santé publique.

Où est passé l'argent ?

Pourtant, le secteur public belge n'est pas plus pauvre qu'hier, au contraire. Le PIB, les recettes et les dépenses publiques ont augmenté continuellement depuis 1995. Cependant, une large part de ces dépenses ne bénéficie pas à la population. Outre les multiples dépenses critiquables que fait l'État chaque année, on observe que globalement, il n'y a pas de « transfert » structurel d'un poste de dépense à l'autre. Il ne s'agit donc pas de dire que l'argent de la santé a été utilisé à d'autres dépenses effectives. En revanche, le paiement de la dette publique engloutit chaque année près de 40 milliards d'euros d'argent public, soit 15 % du budget de l'État en 2018 alors que la santé ne représentait que 13 %. Or, comme le montre les travaux du CADTM et de la Plateforme d'audit citoyen de la dette en Belgique (ACiDe) l'essentiel de cette dette doit son ampleur et son expansion à plusieurs facteurs qui servent les intérêts d'une minorité de personnes au détriment du bien commun (évasion fiscale et cadeaux fiscaux, un mode de financement public qui draine les fonds publics pour payer des intérêts aux banques, les sauvetages bancaires et les conséquences économiques de la crise financière).

Mais la dette illégitime n'est pas un problème seulement parce que son remboursement capte une part importante des ressources publiques mais aussi et surtout parce que celui-ci sert à justifier qu'on applique l'austérité et des réformes néolibérales.

Comme on le sait, cette logique austéritaire affecte par essence le financement des services publics par l'État mais elle détruit également ce qui n'aurait pas du être à sa portée : la sécurité sociale et par là, l'accès aux soins de santé.

Cette destruction a suivi trois étapes clés :

Étape 1 : L'État se rend indispensable dans le financement de la sécurité sociale et des soins de santé

On donne souvent comme date de naissance à la sécurité sociale en Belgique l'année 1944 qui correspond à l'année de signature du Pacte social entre les syndicats, les organisations patronales et l'État et à la « généralisation » de la sécurité sociale. En réalité, l'histoire de la sécurité sociale commence un siècle plus tôt avec la création de caisses de secours mutuels par des corporatives d'artisans et, plus tard, par des ouvriers/ères de la grande industrie. À la base il s'agit de caisses de solidarité gérées par et pour les travailleurs/euses elleux-mêmes. Mais progressivement, à la suite des grandes crises provoquées par la classe politique et la classe financière avec la Première Guerre mondiale et le krach de 1929 (et plus tard, les chocs pétroliers), l'État va de plus en plus intervenir dans ces caisses de solidarité pour les compléter. En 1944, face à la crise humanitaire et sociale gigantesque, et prenant peur de la montée du communisme parmi une classe laborieuse encore armée suite aux années de résistance à l'occupation nazie, l'État et le patronat décident de reconnaître la plus-value de la production du travail en instaurant une cotisation dite « patronale » calculée au prorata de la masse salariale devant participer au financement des caisses de sécurité sociale ainsi qu'une aide au financement des allocations familiales.

Étape 2 : D'abord le patronat, puis l'État renient leurs engagements et organisent le « déficit » de financement de la sécurité sociale

Dans les années 1980-90, arguant de la crise - encore une -, et de la nécessité de rendre plus « compétitifs » les salaires en Belgique, les cotisations patronales vont être fortement réduites. Cette dynamique de réduction structurelle et agressive des cotisations patronales va perdurer jusqu'à aujourd'hui comme l'illustrent les mesures prises lors des réformes « Tax shift » qui ont introduit de nouvelles réductions de cotisations pour les employeurs avec, entre autres, la réduction du taux de base de 32,40 % à 25 % sur la plupart des salaires. Cette baisse des cotisations sociales patronales va logiquement provoquer un « trou » dans le financement de la sécurité sociale. Un trou qui va s'aggraver suite à l'explosion de demandes d'allocations de chômage faisant suite aux phénomènes propres à la financiarisation du capitalisme. Dès lors, le financement de l'État (par les impôts qu'il lève) va être de plus en plus indispensable pour permettre l'équilibre des caisses de sécurité sociale. Bien entendu, son contrôle économique et politique sur ces caisses va également aller croissant. Les normes d'austérité mises en place au niveau européen (avec l'assentiment unanime des États-membres - faut-il le rappeler ?) vont ensuite pousser les États à se désinvestir de la sécurité sociale.

Bien entendu, cette destruction de la sécurité sociale impacte directement les allocations de chômages et les pensions mais elle a aussi un impact majeur sur le financement des soins de santé. Globalement, l'assurance maladie (INAMI) est financée à 90 % par les caisses de sécurité sociale. En effet, l'INAMI est la première source de financement des hôpitaux, suivi par le financement de l'État fédéral (BMF) qui prend quant à lui de moins en moins de place dans ce financement. Ainsi, les hôpitaux subissent une double austérité vu les pertes induites d'une part par les mesures du gouvernement fédéral et la baisse de la part des cotisations patronales dans le financement assuré par l'INAMI et, d'autre part dans les subsides directs de l'État. A vrai dire, il leur est même infligé une triple austérité au vu de la pression qu'ils subissent sur les revenus des médicaments de l'officine hospitalière.

Étape 3 : Le privé prend place partout où cela est rentable

Partout où cela est rentable, les grandes entreprises privées viennent remplacer le public. À l'évidence, il n'est pas question ici de malheureux hasard mais de l'application opportuniste des principes du capitalisme (acquérir de nouveaux marchés) et de l'usage de la machine étatique (entre autres par les incitations juridiques) et des institutions internationales pour permettre celle-ci. Premièrement, en réponse au déficit de financement des caisses de sécurité sociale, l'État encourage aujourd'hui comme « alternative complémentaire » à ce système de solidarité, les systèmes de capitalisation. Concrètement, les systèmes de capitalisation drainent les revenus de la population vers les marchés financiers (ils les « capitalisent ») où ils sont mutualisés et investis dans des produits financiers pour permettre de nourrir la spéculation. Alors que les marchés financiers ont reculé de 15 à 20 %, ce sont de nombreuses personnes qui devaient partir à la pension cette année qui vont se retrouver avec un capital nettement inférieur à celui qui leur avait été promis jusqu'en début d'année 2020. Pour ce qui est des services de santé plus particulièrement, le système de capitalisation est également une réalité qui gagne du terrain. En 2017, le montant des assurances complémentaires (par capitalisation donc) pour les soins de santé était évalué à 5 % des dépenses totales des soins de santé, contre 4 % en 2013. Ces systèmes de capitalisation lient l'accès aux soins de santé aux moyens de la personne, renforçant ainsi encore davantage les inégalités, les injustices sociales et l'aggravation des risques sanitaires pour les personnes précarisées. Ajoutons que la part que les patients doivent elleux-mêmes assumer est également en hausse et se chiffre aujourd'hui à 18 % des dépenses totales pour les soins de santé.

Deuxièmement, le désinvestissement (ou, à tout le moins, le manque structurel d'investissement) de l'État dans la fourniture de services publics sous prétexte d'austérité constitue une opportunité pour les grandes entreprises de créer de nouveaux débouchés d'investissement pour leurs capitaux. Ainsi se crée une nouvelle économie marchande du care. Le secteur des soins de santé en est un excellent exemple et tout particulièrement dans les milieux des maisons de repos et de l'aide à domicile. Dans les secteurs hospitaliers, la privatisation est surtout visible par l'augmentation de la sous-traitance des tâches. De plus en plus émerge une « médecine à deux vitesses », une à laquelle n'ont accès que les ménages les plus riches et l'autre pour le reste de la population et ce, au détriment du droit à la santé pour tou-tes. Cette situation crée d'une part une stratification sociale dans les hôpitaux non-marchands et d'autre part un accroissement de l'avantage compétitif qualitatif, de rapidité de l'accès aux soins et de confort pour les institutions privées marchandes... pour les personnes qui peuvent se les payer. Ajoutons qu'en plus de prendre place dans la fourniture de services de santé préventifs et curatifs, la privatisation s'étend considérablement dans le secteur de la recherche et de la pharmacie.

Comment la refinancer de manière juste et pérenne ?

En résumé, nous avons donc établi que les soins de santé sont structurellement sous-financés. Les carences graves provoquées par ce sous-financement sont bien sûr exacerbées en cette période de crise sanitaire. Ce manque de financement s'explique d'une part par l'accaparement des ressources publiques par le remboursement d'une dette illégitime et d'autre part par la destruction de la sécurité sociale ainsi que des services publics du fait de l'austérité. Une austérité qui est elle-même justifiée par la volonté de réduction des déficits publics et le remboursement de la dette.

Dès lors, outre les mesures à prendre dans l'immédiat pour faire face à la crise sanitaire et sociale, il nous apparaît que l'application des mesures structurelles suivantes devrait être étudiée par les citoyens et les mouvements sociaux, en complément des revendications portées par les travailleurs/euses en lutte dans le secteur de la santé.

Dans l'immédiat pour faire face à la crise sanitaire et sociale :

Ces mesures (et d'autres) sont détaillées par le CADTM dans cet article :  Série Covid-19 (3/4) : Propositions de mesures à prendre.

  • Investir immédiatement dans les soins de santé et les autres premières lignes
  • Réquisitionner le matériel vital et plafonner les prix
  • Instaurer un moratoire sur le paiement de la dette publique
  • Sortir du Pacte de Stabilité Européen
  • Couvrir l'ensemble de la population en assurances maladie et hospitalisation
  • Réquisitionner plusieurs secteurs clés et interdire les brevets pharmaceutiques
  • Mettre en place une allocation de quarantaine
  • Financer ces mesures par une cotisation de crise

Pour ce qui est des mesures nécessaires spécifiques à la dette belge, la Plateforme d'audit citoyen de la dette (ACiDe) [1] les a formulées dans son communiqué «  Covid-19 et dette publique : Comment éviter que le scenario de 2008 ne se reproduise ? ».

De manière structurelle :

Les trois premières mesures sont également détaillées dans l'article « Série Covid-19 (3/4) : Propositions de mesures à prendre ». De plus, les mesures que le CADTM et d'autres mouvements sociaux préconisent depuis plusieurs décennies sont on ne peut plus d'actualité. Nous ne les reprenons pas dans leur diversité ici, uniquement quelques-unes. Vous pouvez en retrouver de manière plus complète dans les documents suivants :

  • Revaloriser les métiers de première ligne
  • Recommencer les emprunts publics obligatoires
  • Instaurer une véritable justice fiscale

• Auditer, par les citoyens, les dettes publiques et les répudier si nécessaire

Mener une enquête approfondie, sur initiative et sous contrôle populaire, des comptes de toutes les structures publiques pour en annuler les dettes illégitimes. Cela permettrait de libérer des sommes considérables pour réorienter le budget public et augmenter très fortement les dépenses en santé, entre autres. Aujourd'hui, face à l'explosion de la dette en cours - le gouvernement a encore emprunté 8 milliards le 31 mars pour faire face à l'augmentation des dépenses et la BNB prévoit une hausse du ratio dette/PIB de 99 % aujourd'hui à 115 % d'ici la fin de l'année- et des injustices socio-économiques, qui peut encore prétendre qu'un tel audit ne serait pas nécessaire ?.

Par ailleurs, un audit citoyen permanent permettrait de contrôler les dépenses et les recettes de manière continue.

• Refinancer le secteur des soins de santé et en socialiser la gestion

À l'heure de régler nos comptes, le sous-financement organisé de la santé (et de la sécurité sociale en générale) sera au centre des conflits. Il ne s'agit pas d'accepter une simple « avance » sur le financement des hôpitaux comme le propose la Ministre de la santé, qui devra ensuite être remboursée à coups de flexibilisation du secteur. Il ne s'agit pas non plus d'accepter que les conquêtes sociales soient détournées de leurs objectifs tel que les 400 millions d'euros du « fonds blouses blanches » qui avaient été promis aux personnels de santé pour une amélioration de leurs conditions de travail et qui sont aujourd'hui utilisés dans la lutte contre le covid-19.

De plus, les politiques de santé publique doivent être menées dans une vision à long-terme qui implique un financement adéquat des services de première ligne (centres de santé, soins à domicile, etc.).

Il s'agit d'inverser la logique de marchandisation des soins de santé pour en refaire un outil du bien commun. Pour ce faire, plusieurs mesures doivent être prises :

  1. Réaliser un audit citoyen des comptes des hôpitaux. La grave situation d'endettement des hôpitaux doit être prise à bras le corps par les citoyens, les syndicats, les autres organisations des mouvements sociaux et les pouvoirs publics. Les causes de cet endettement doivent être établies et le remboursement de la dette questionnée en fonction des conclusions de l'audit. Quoiqu'il en soit, l'ensemble de la dette des hôpitaux doit être reprise par l'État car il est d'ores et déjà clair qu'elle résulte en grande partie du sous-financement dont celui-ci est responsable et qu'elle représente une charge insoutenable pour les hôpitaux. La gestion de la comptabilité doit être mise sous le contrôle de ses travailleurs et travailleuses.
  2. Socialiser l'essentiel du secteur de la santé, c'est à dire les hôpitaux mais aussi les maisons de repos, les structures de soins à domicile, les maternités, les maisons médicales, les centres PMS, les CPAS, les centres de santé mentale, etc. Il s'agit de reconnaître le secteur des soins de santé comme un bien commun vital. De ce fait, il doit être mis sous contrôle des citoyens, des travailleurs/euses du secteur et des institutions publiques (d'où le terme « socialiser » plutôt que « nationaliser »).

Les modalités d'une socialisation de la santé restent à définir et sont d'ores et déjà l'objet de réflexions au sein de collectifs en lutte dans le secteur. L'objectif étant de mettre au centre des enjeux la réponse aux besoins de santé et le bien-être des patients et des professionnel-les. Le modèle de gestion et de financement des maisons médicales est également une piste à approfondir pour être étendue.

Cela implique aussi de « déprivatiser » toutes les institutions privées qui sont gérées dans une optique marchande. C'est-à-dire de les racheter pour un euro symbolique à ceux qui en ont profité.

Outre la socialisation de la gestion de la santé, il importe aussi de remettre en cause la propriété privée (par des personnes physiques ou morales) des infrastructures et du matériel médical. En effet, ces biens étant financés par l'argent public, il serait légitime que leur propriété soit collective et donc elle-même socialisée.

Par ailleurs, il faut appliquer cette logique de socialisation à l'ensemble des secteurs vitaux (logement, énergie, eau, transports, agriculture, industrie pharmaceutique, etc. ainsi que la recherche scientifique dans ces secteurs et dans les sciences de l'environnement et de la vie). En effet, l'accès de la population à des biens et services de qualité dans ces secteurs vitaux est intrinsèquement lié aux enjeux de santé publique. C'est pourquoi ce principe de socialisation qui nous semble être un pas important dans la garantie d'un accès juste pour tou-tes à ces secteurs doit être abordé de manière globale et pas uniquement au secteur des soins de santé. Dans cette même optique, la socialisation des  banques et aux assurances afin de créer un service de l'épargne, du crédit et des assurances géré par les citoyens et les travailleurs/euses de ces secteurs est également primordial.

3. Remettre la sécurité sociale dans les mains de la population. Il s'agit de poser la question de la gestion des caisses de sécurité sociale en elle-même. Il faut que le bien commun soit assuré par la population elle-même et l'État doit être cantonné dans un rôle de garant du respect de ce bien commun, pas comme un gestionnaire. La sécurité sociale peut et doit être gérée par les représentantss élus des ayant droit de la sécu comme cela a été le cas pendant des dizaines d'années. Pour la gestion spécifique des caisses de santé, il s'agirait d'une combinaison de représentants des travailleurs/euses de la santé, d'usagers/ères et de chercheurs/euses (ce qui implique que la recherche doit être socialisée et émancipée du big pharma). Sauf situation exceptionnelle, le financement des soins de santé doit de nouveau être assuré par les cotisations sociales afin de garantir leur pérennité sur le long terme.

Quant aux cotisations patronales elles doivent, au minimum, être prélevées sur les dividendes des entreprises et non plus sur le travail (car pour l'instant elles ne sont qu'une valorisation de la plus-value réalisée par celui-ci). Cela est une solution a minima car c'est l'ensemble de l'organisation du travail et de la production qui est à changer. Les arguments qui présentent le « trou de la sécu » comme une situation qui dépend entièrement de la population et qui justifient la régression des droits sociaux sont simplifiés à l'extrême et visent à éviter de poser la vraie question qui compte : celle de la juste répartition des richesses.

La sécurité sociale est un bien commun extrêmement précieux qui, s'il est justement financé, est en mesure de garantir le fonctionnement des services essentiels tels que les soins de santé. Sa gestion doit dès lors être entièrement mise dans les mains de la population et elle doit être étendue à l'ensemble des droits fondamentaux et vitaux (en plus de la santé, l'alimentation et le logement) et son financement doit être protégé par l'État. Si cette sécurité sociale avait été entretenue comme elle aurait du l'être, il est évident que nous aurions pu beaucoup mieux traverser cette pandémie.

Plus largement, il faut refuser toutes les mesures d'austérité, passées et annoncées.

Les catastrophes écologiques vont se multiplier. Il faut donc nous donner les moyens de traverser ces catastrophes et de construire un avenir qui soit, malgré tout, juste et vivable collectivement. Ces perspectives de « socialisations » des secteurs essentiels, de prise en main commune de notre avenir, de contestation de la concentration du capital et de l'injustice de la dette permettent d'imaginer une idée de futur qui puisse tout de même être enviable pour tou-tes.

Il faut agir pour la réappropriation collective et réellement démocratique et la relocalisation au plus proche possible des moyens de subsistances.

Nous appelons à :

Notes

[1] Voir le descriptif de la plateforme page 40.

 cadtm.org

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